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ニュースヘッドライン
山陽新幹線 運転再開の際に徐行せず マニュアルに“違反
NHK 2016年10月22日
http://www3.nhk.or.jp/news/html/20161022/k10010740071000.html
21日、鳥取県中部で発生した最大震度6弱の地震で、一時運転を見合わせた山陽新幹線が広島県内で運転を再開する際、時速30キロに速度を落として徐行運転すべきところを時速245キロ以上の通常速度で走行していたことが分かりました。JR西日本は「再発防止に努めたい」としています。
必要な徐行運転を行わずに走行したのは、地震発生のおよそ20分後の午後2時半前に広島駅と東広島駅の間で運転を再開した上り2本、下り1本の合わせて3本の列車です。
JR西日本によりますと、発生当時、この区間に設置していた地震計は工事中で使用できなくなっていて、社内のマニュアルに従えば、隣接する区間の地震計のデータと気象庁が発表する震度を基に、時速30キロに速度を落として運転を再開する必要があったということです。
しかし、JR西日本の東京指令所の指令員が、誤って時速245キロ以上の通常速度での運転再開を指示し、3本が走行した時点で指令員が誤りに気付いたということです。
JR西日本は「お客様にはご迷惑をおかけし、おわび申し上げます。再発防止に努めたい」としています。

トピックス(旅客機で居眠り操縦か?)
旅客機が空港素通り=78分交信なし、操縦士居眠りか−米
時事通信 10/24/09
 【ロサンゼルス時事】米運輸安全委員会(NTSB)によると、カリフォルニア州サンディエゴ発ミネアポリス行きのノースウエスト航空エアバスA320型旅客機が21日、着陸予定の空港を240キロほど素通りした後、引き返すトラブルがあった。乗客147人は全員無事で、NTSBなどは運航管理上問題があったとみて、操縦士らから事情聴取し、原因を調べている。
 NTSBによれば、同機はミネアポリス到着時刻をすぎても、約1万メートル以上の高度を下げないまま飛行し、管制官との交信も78分間途絶えた。操縦士らは「会社の運航方針の議論に夢中になっていた」などと説明したが、地元紙などは操縦士が居眠りしていた可能性があるとの当局の見方を伝えた。
 異変に気付いた客室乗務員が機内電話で問い合わせるまで、操縦士は気付かなかったという。

人間のミスをコンピュータが支援し事故が防げた事例

トピックス
北海道・旅客機降下:管制官が高度失念 大雪山系上空、地表520メートルまで接近
毎日新聞 2010年10月29日
 北海道・旭川空港の東約30キロの大雪山系上空で、同空港へ向かっていた中部発の全日空325便(B737−800型、乗客乗員57人)が地面に異常に接近したトラブルで、国土交通省は27日、地面までは約520メートルだったと発表した。札幌航空交通管制部(札幌市東区)の30歳代の男性管制官の管制ミスが原因。対地接近警報装置(GPWS)の指示で急上昇して墜落を免れたものの、前例のないミスで、運輸安全委員会は調査を始めた。
 国交省によると、同機は26日午後1時半ごろ、高度1万フィート(約3048メートル)で旭川空港に南西側から接近。しかし、管制官は南東側から着陸させるため、空港上空を通過するよう指示、空港東側で右旋回させようとした。
 空港東側には標高2000メートル以上の大雪山系があり、同管制部の内規で最低維持すべき高度(最低誘導高度)は1万フィートとされている。だが、管制官は同35分ごろ、5000フィート(約1524メートル)への降下を指示。同37分ごろ、地面への異常な接近を探知した同機のGPWSが作動した。コックピットでは当初、地面への接近を示す「テレイン、テレイン」という音声が流れ、間もなく即時上昇を求める「プルアップ」という音声に切り替わった。
 
このため同機は急上昇。同38分には大雪山系の標高約2040メートル地点の上空約520メートルまで接近したが、数十秒後には適正な高度に復帰し、滑走路に無事着陸した。
 調べに対し、運航していたエアーニッポンのパイロットは「ずっと雲の中で視界がなく、管制の指示に従った」と説明。管制官は「最低誘導高度を失念してしまった」と話しているという。【本多健、石原聖】
 ◇1人態勢の空域、チェックできず
 今回のトラブルについて国交省幹部は「警報装置が作動したから良かったものの、あまりに基本的なことを忘れたミス。どう再発防止をすればいいのか」と頭を抱える。
同省によると、26日は男性管制官の周辺には他の管制官も多数いたが、新千歳空港周辺などと違い、1人で旭川空港周辺の管制を担当していた。個々の管制については、別の管制官が常時チェックする仕組みはない。管制席のモニターには最低誘導高度を表示する仕組みもあるが、スイッチを入れない限り表示されない。旭川空港にも管制官はいたが、空港から半径約8キロの範囲の上空約1000メートルまでが管轄空域。管轄外の空域を常時チェックしているわけではなかった。
 一方で、パイロットには最低誘導高度は知らされていないという。ベテラン管制官は「手厚く管制官を配置すべき空域は他にも多数ある。今回は悪天候で、管制官の指示と計器類に頼って飛行している以上、パイロットの責を問うのも難しい」と顔を曇らせた。

ビデオクリップ 
エアーニッポン機緊急回避

航空管制問題と空中衝突のリスク
→管制官の指示とコンピュータの指示が異なり重大事態に


ビデオクリップ 
ニアミスJAL同士(
今回未放映
 JAL機同士が浜松上空で超ニアミス事故


事実経過
   →最終判断はコンピュータの指示に従う 
   →しかし・・・  
   JAL機同士重大ニアミス事故
   →2機の垂直交差距離は
    10メートル?60メートル?
    →事実上の空中衝突であった  
     1 管制官が便名を繰り返し誤る
       →新人とベテランがペアで作業
     2 下降・上昇指示を急に変更
       →重軽傷100名以上  
     3 瞬時の判断で全てが決まる
       →60秒前後で判断


ビデオクリップ 
JALニアミス対策案

 ミスの実態とその背景を分析する必要を指摘

ニアミス発生の背景(ヒューマンエラーを誘発)
 管制空域の制限

 
運航密度の高さ

関東甲信空域はアメリカ占領体制が現在も続く


資料
首都圏の空域について
横田進入管制区、通称「横田空域」と呼ばれる1都8県(東京都、栃木県、群馬県、埼玉県、神奈川県新潟県、山梨県、長野県、静岡県)に及ぶ広大な空域の航空管制は横田基地で行われています。
 「横田ラプコン(RAPCON: Radar Approach Control の略)」とも呼ばれるこの空域はアメリカ空軍の管制下にあり、民間航空機であっても当該空域を飛行する場合は米軍による航空管制を受けなければなりません。
 許可を受ければ、米空軍の管制の元で横田空域内を飛行することが可能なのですが、許可が下りるかどうかは無保証であり、一便ごとに毎日許可を申請することは非現実的であるため、ほぼ全便が迂回する経路を取っています。
 同空域は1992年(平成4年)に約10%、2008年9月25日に約20%が返還され、現在は高度約7000mから約2400mの、東から西に高い6段階の階段状となっています。
http://dmcr.web.fc2.com/

資料(リンク先の記事に図版あり)
羽田新ルート20年照準 低空で都心縦断、発着枠増 五輪・訪日客増に対応
毎日新聞 2016年8月19日
http://mainichi.jp/articles/20160819/ddm/003/020/050000c
羽田空港の国際線の発着枠を増やそうと、東京都心を低空で通過して離着陸する飛行ルートが新たに設定される見通しとなった。国土交通省は東京五輪・パラリンピックがある2020年までに実現させ、訪日外国人客の増加につなげたい考えだ。一方で、ルート下の住民には騒音や落下物などへの懸念が消えない。(前文)

世界一混雑度の高いニューヨーク空域の管制官は過酷なストレスと向き合う

世界の旅客機の現在をリアルタイムでモニターできるサイト
flightradar24

http://www.flightradar24.com/4

ビデオクリップ 
ニアミスニューヨーク 

 管制官とストレスニューヨーク
 ニアミス後のストレス対処法
 
航空管制ミスと集中力
 →情報認知システムの改善
  →人間にわかりやすい情報提示法の導入
   →複雑な管制空域の見直し

日本でも離着陸混雑時の危険(大阪伊丹空港)

空港内の管制作業(空港管制塔)
ビデオクリップ

大阪空港ヒヤリハット続発(2007年)
 
朝夕の混雑時は8秒に一回の交信

大阪国際空港ライブカメラ(滑走路映像と航空無線)
http://bit.ly/17Qbuqg

重大事故の背景にある人間的要素

ヒューマンファクターhuman factor
人間や組織・機械・設備等で構成されるシステムが、安全かつ経済的に動作・運用できるために考慮しなければならない人間側の要因のこと。一言でいえば「人的要因」である。機械・設備等や職場環境などについて人間本位で考える学問・研究分野という意味もある。(ウィキペディアより抜粋)

コックピットでの人間関係

ビデオクリップ
ジャンボ機同士衝突事故(1-3)
  パンアメリカン機とKLM機が離陸態勢で衝突・爆発炎上
  (583名死亡)
  カナリア諸島ロス・ロディオ空港(1977)
  →KLM機コックピットクルーの人間関係が事故要因と推定

ジャンボ機同士衝突事故 4
コックピット内での人間関係に重大問題
  

要因分析
  1 離陸が待たされ焦燥感が高まっていた
    →イライラした交信が飛び交った
  2 離陸機が立て込んでいた
  3 霧のため視界が悪い
  4 管制塔の指示を無視(KLM機)
  5 クルーの意思伝達不良
    →コックピットの独裁的雰囲気
     →機長の人格的要因が大きいと推測
      →絶対的権威を持つ機長
       服従を強いられる副操縦士
       →異議、質問を許さない心理的環境

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