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ビデオクリップ(一部再放映)
ジャンボ機同士衝突事故 4
→コックピット内での人間関係に重大問題  

対策

 
クルーの人間関係を見直す
 →クルー間の情報交換の円滑化
 1クルー間で重要な情報を共有する
 2自己の行動傾向の客観化
 3チームワーク意識の生成
 4フランクにものを言える雰囲気

密室での人間関係のリスクと人格の関係

権威主義的人格authoritarian personality
 極端に偏見が強くかつステレオタイプ的な性格。アドルノら(Adorno, T. W. et al.1950)は第二次大戦中のドイツにおけるユダヤ人大量虐殺をもたらした反ユダヤ主義の心理的要因について研究。潜在的独裁制はメンタルな面でも精神的な面でも人格の深いところに根ざしていると考え,(1)反ユダヤ主義尺度(A-Sスケール), (2)自民族中心主義尺度(Eスケール,排他的傾向),(3)政治的・経済的尺度を用いて質問紙による調査,面接調査を行った。
 主としてアメリカの中産階級の白人,大学のフラタニティ(男子学生のクラブ)から囚人に至る調査対象についての厖大な調査の結果,前二者の尺度間に高い相関があること,さらにそれらはFスケール(ファシズム傾向)との相関が高いことも見出された。
 また臨床面接の結果,反ユダヤ主義,排他主義は養育環境に依存するとした。ロキーチ(Rokeach, M.1960)は,アドルノらのいう権威主義的人格が対外集団に対してのみの信念や特性から定義されていることを批判,信念の内容より閉鎖的精神の持ち主という精神構造面が重要であるとした。(心理学辞典、有斐閣、1999)


独裁制Dictatorship
 
個人または集団が法律、憲法、慣例などの制約をうけずに支配する政治形態。専制支配のひとつである。独裁者は多くの場合、非立憲的手段、しかもしばしば暴力的手段によって権力を獲得し、力によって権力を維持しようとする。独裁者が権力獲得とその支配を持続するために暴力的手段をもちいたとき、それを正統化する理由としてかかげるのは、内政上の極端な対立、または外的脅威である。
 20世紀にはいって成立した独裁制は、それまでの個人独裁とはちがって、数十万から数百人にわたる人々を組織化した強固な正統組織と、その幹部、最高指導者で構成される。彼らは、唯一の真理と称するイデオロギー体系を基礎に、マスコミ、教育機関を通じて人々を伝統的・社会的きずなからきりはなす。
 そして、新イデオロギーによって教化するとともに、秘密警察組織を通じて人々を弾圧し、反対派を強制収容所に隔離し、洗脳をおこない、住民間に相互監視、相互密告組織をはりめぐらして支配をおこなっていく。いったんこうした独裁体制が成立すると、戦争による敗北以外に崩壊しないほど強固なものだといわれてきた。しかし、ソ連の独裁制の崩壊により、こうした体制も従来考えられていたほど強固ではなかったことが証明されたといえよう。(エンカルタ総合大百科、マイクロソフト、2004から抜粋)

心理劇を使った自己の客観化

ロールプレー(役割演技)role playing
 もともとはモレノの開発した_サイコドラマとよばれる集団療法の技法の一つとして考案されたものである。モレノは役割取得をその役割になる(being)ことと定義し,強制的・義務的な文脈のもとに受動的に受け入れられる行動と考えた。
 これに対し,役割演技(ロール・プレイング)は役割を演ずる(playing)ことであり,自発性や創造性を駆使しながら実験的・探索的に行動することを意味する。サイコドラマでは,役割演技を行ったり,相互作用の相手と役割を交替して演ずることにより,自分や他者に関する新たな発見が行われ,カタルシスが生起するなど,治療的・診断的効果があると考えられている。
 今日では,こうした文脈を越えて,集団療法や集団研究,コミュニケーション研究など幅広い分野で一般的に利用しうる技法として発展を遂げている。
(心理学辞典、有斐閣、1999)

高度なシステムを人間中心に最大限活用する管理術

CRM(Cocpit Resource Management, Crew or Team ***)
  ヒューマンファクターの視点から安全運航を達成するために・・・
  1 操縦室内で得られる利用可能な
    全てのリソース(人、機器、情報等) を、
    有効かつ効果的に活用し、
  2 チームメンバーの力を結集 して、
    チームの業務遂行能力を向上させる

用語
CRM(危機管理分野
Crew Resource Management)
航空業界は危機管理に対する研究が長年にわたって行われており、その内容も進んでいる。最近では航空業界から始まった「CRM」という訓練方法が、医療におけるリスクマネジメントにも取り入れられてきているという。
 CRM(注)とはCrew Resource Managementの略語で、『安全運航を達成するために、操縦室内で得られる利用可能な全てのリソース(人、機器、情報など)を有効かつ効果的に活用し、チームメンバーの力を結集して、チームの業務遂行能力を向上させる』というものだ(日本エアシステム、現在JALに合併の取り組みより) 。
医療安全推進ネットワークウェブより一部引用

日本エアシステム(現在は日本航空に合併)へのインタビュー
http://www.medsafe.net/contents/special/5jas.html

CRM(ビジネス分野の用語:Customer Relationship Management)
顧客満足度を向上させるために、顧客との関係を構築することに力点を置く経営手法のこと。顧客情報管理、顧客関係構築、単に顧客管理と訳される場合もある
(ウィキペディアより)。

ビデオクリップ
次回放映
CRMとは
ドラマによるシュミレーション 

良いコミュニケーションには訓練が必要

コミュニケーション・スキル訓練communication skills training
 自分の考えや感情を効果的に他者に伝達する一方で,他者の考えや感情を機敏に捉えて応答するコミュニケーション・スキルの訓練をいう。
 一般的には,(1)視覚的・身体的な応答行動を実行する能力,(2)他者の情報を引き出す能力,(3)自己開示を伴って他者に情報を提供する能力,(4)他者に助言を与えて他者の行動に変化を生じさせる能力,(5)他者との問題解決を共有する能力,の改善がめざされる。臨床場面では,個人の心理的障害の解決を図るための手段として利用される。(心理学辞典、有斐閣、1999)

胴体着陸した機体から員乗客231人全員が無事脱出

トピックス
ポーランド航空機が胴体着陸、ワルシャワ空港
AFP news 2011年11月02日
【11月2日 AFP】ポーランドのワルシャワ(Warsaw)空港で1日、米ニューアーク(Newark)発ワルシャワ行きのポーランド航空(Polish Airlines、LOT)機(ボーイング767-300)が、車輪が出ない故障により胴体着陸した。乗員乗客231人にけがはなかった。
 パイロットはワルシャワ近郊の上空を1時間以上旋回して余分な燃料を消費したあと、消防隊や救急車が配備された滑走路へ胴体着陸を試みた。同機はエンジンから火花を散らしながら着陸。消火剤がまかれる中、乗客たちは非常用脱出スライドから避難した。
 ポーランドのブロニスワフ・コモロフスキ(Bronislaw Komorowski)大統領は、胴体着陸を成功させたパイロットに感謝の意を示すと共に、「非常に困難な状況にあっても効率的に連携してくれた」として乗客を称賛した。

ビデオクリップ
Emergency Landing LOTair
ポーランド航空B767胴体陸に成功し、乗客乗員全員が無事機外に脱出の事例
ABC World News Now
http://www.youtube.com/watch?v=Z7TDXd4t_v4
Boeing 767 Emergency Landing Warsaw 2011 (機内ビデオ)
http://www.youtube.com/watch?v=Q9WNnJprwzU

鉄道事故とヒューマンエラー

トピックス
西日本旅客鉄道(株)福知山線における列車脱線事故について
国土交通省HPより抜粋
事業者名 西日本旅客鉄道株式会社
事故種別  列車脱線事故
発生日時 2005(平成17)年4月25日(月)9時18分頃
場所   福知山線 尼崎駅 〜 塚口駅間(兵庫県尼崎市)
    第1新横枕踏切(だいいちしんよこまくらふみきり)(第1種)手前付近
列車 宝塚駅発 同志社前駅行 快速第5418M列車(7両編成)
死傷者数 死亡者107名、負傷者549名
    (消防庁救急救助課情報5月24日9時00分現在)
概況
列車は、207系7両編成のうち、前5両が脱線。自動車と衝撃している模様。前2両が列車進行方向左側のマンション1階部分に衝撃。
現地は、右カーブ(曲線半径300m)で時速70キロ以下の制限箇所
運転士は23歳、経験11ヶ月。車掌は42歳、経験15年9ヶ月
当該列車は、事故直前の停車駅の伊丹駅において、停止位置を約2両  (40m)行き過ぎて停止し、その修正のため、伊丹駅を約1分30秒遅れで出発し、塚口駅の通過は約1分の遅れで運転していた模様。
マンション(脱線し衝突した建物)の居住者に負傷者なし
6月19日(日)始発から、尼崎〜宝塚間の運転を再開

ビデオクリップ
JR尼崎脱線転覆事故(2005)
 福知山線脱線激突事故
   第一報では死者50名、けが239名と報道
 福知山線事故JR西問題会見
   JR西は「置き石」を示唆、事故情報の隠蔽、収益優先体質 
 福知山線事故半年後の「日勤教育」
  「懲罰」的指導、心理学の「誤用訓練」 


懲罰的対応は事故の再発に有効か

トピックス
尼崎脱線事故: 過酷な労務管理の実態語る 運転士の同僚
毎日新聞 2005年4月30日
 兵庫県尼崎市のJR福知山線脱線事故で、高見隆二郎運転士(23)と同じ電車区に所属する運転士が毎日新聞の取材に応じた。運転士はJR西日本の過酷な労務管理の実態を明らかにした上で「高見運転士は利益優先主義の会社の犠牲者。今回の事故を機に、会社の体質を変えなければ」と語った。【脇田顕辞】
■事故原因
 伊丹駅でオーバーランしたため電車が遅れ、焦っていたのだろう。ギリギリで組まれた今のダイヤでは、急いでもあまり時間は縮まらない。「何とかしなければ」と躍起になるうちパニックに陥り、通常では考えられない高速でカーブに入ってしまい、あわてて非常ブレーキをかけたのではないか。
■日勤教育
 高見運転士は昨年6月にもオーバーランをして日勤教育(再教育)を受けている。運転士の点呼場所から見える専用の机に見せしめのように毎日座らされ、暗い表情で反省文を書いていた。2度目のオーバーランで、運転士資格はく奪か、より長い日勤を恐れたのでは。処分を受けると給料もボーナスも下がり、昇進にも影響する。だから、オーバーした距離を短く申告するよう車掌に求めたのだろう。
■労務管理
 97年のJR東西線開通で便数が増えて運転時間も延びたのに、逆に休憩時間は減り、集中力の維持は難しい。運転士への直接指導は、以前は管理職が運転席に入る形だったが、数年前から私服職員がこっそり客席側からチェックする形に変わった。過密ダイヤで遅れを出さないよう必死なのに「後ろから見られているかも」という不安もあり、精神的にきつい。
■脱線事故後
 幹部は「とにかくオーバーランには注意しろ。新聞ざたになるから」と言うだけ。本当に反省していると思えない。乗務員がホームでお客さんに突き飛ばされたり、すれ違い際に「人殺し」と言われることもある。みんな下を向いて歩いている。
 会社は、利益追求のための過密ダイヤを守るため、乗務員にプレッシャーをかけ続けてきた。安全のためには乗務員にゆとりを持たせるべきだ。高見運転士も会社の営利主義の犠牲者と思う。会社は信頼を取り戻すためにも、体質から変えなければならない。

トピックス
ブレーキ遅れ、日勤教育の影響 宝塚線脱線・最終報告
朝日新聞 2007年06月28日
 05年4月のJR宝塚線(福知山線)脱線事故で、国土交通省航空・鉄道事故調査委員会は28日、懲罰的と受け取られる運転士の再教育制度「日勤教育」を気にして、運転から注意がそれた可能性が高いとする最終報告書を冬柴国土交通相に提出した。この結果、高見隆二郎運転士(当時23)が19秒前後ブレーキをかけるのが遅れ、制限速度を46キロ超過してカーブに入ったことが脱線の直接原因と結論づけた。
 調査段階で無理な設定の可能性があるとみていたダイヤについて、調査委は、定刻通りの運転が容易ではなかったと指摘したものの、原因との関連までは認めなかった。カーブへの新型の自動列車停止装置(ATS)の整備についても、国の規制がないなかで緊急性があると認識することは容易ではなかったとした。
 最終報告は、JR西日本が事故につながりかねない事象(インシデント)などの報告を求めながら、報告すれば日勤教育や懲戒処分を行い、報告を怠ればより厳しい日勤教育などを行ってきたと指摘。こうした懲罰的な管理方法が、運転士の心理に影響した可能性があったと述べた。
 そのうえで、伊丹駅発車後、車掌にオーバーランした距離の虚偽報告を頼む途中で電話が切れたことから、車掌に切られたと思って輸送指令との無線交信に聞き耳を立てたり、日勤教育を恐れて言い訳を考えていたりした可能性が高いと指摘した。
JR西は一貫して日勤教育の有用性を主張した。しかし調査委は、技術向上に効果のないペナルティーと受け取られている一方、ブレーキ操作の項目がないなど技術教育が不足していた、と判断。精神論主体でなく事故防止や運転技術向上に効果的な内容に改善するよう、同社に求めた。
 また、国交相に対し、事故につながりかねない事象が集まりやすいように、ミスを報告してもただちに懲罰の対象にしない報告制度の整備や、運転士の無線交信の一部制限など3項目を建議した。

ビデオクリップ
ドイツ高速鉄道事故
  
ドイツ鉄道の超高速列車(ICE)が脱線転覆し橋脚に激突。
  死者101名、負傷者200名の重大事故となった
  時速200キロでの脱線転覆転覆事故の原因は
  車輪の構造に問題があった




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