医療事故とヒューマンエラー
事故発生の背景分析
■ビデオクリップ
横浜市大医学部患者取り違え事件(1999)
・ベッド数６２３の大規模病院
・先端医療を提供する大学病院
・手術は月曜日で８ケースが
朝９時から開始予定
・患者とカルテはオペ室搬送時に
分離された
・主治医、麻酔医、オペ医の連携がない
→流れ作業的手順で進行
→エラーチエックがない
→医師、看護師らに有罪判決
アメリカの医療事故による死者数(1999）
推定４万４０００－９万８０００人という
（IOM:Institute of Medicin調べ）
→アメリカの年間交通事故死者数に匹敵する
★医療事故は施術と死亡との因果関係の特定が
困難場合も多く上記数値に対しては反論もある。
★IOMはアメリカ国立科学アカデミー
（NAS; National Academy of
Science）の
医学研究所（IOM; Institute of Medicine）
医療ミス等で行政処分を受けた医師の比率（年間）
日本医師会「医の倫理シンポ」(2/23/02)より
アメリカ：医師７０万人中４０００人
日本：医師２３万人中４０数人
医療ミスを繰り返すなど、資質に
欠ける医師を排除する有効なシステムが
日本にはない。
→毎日新聞7/19/02「医療を問う」より引用
医療現場の人間関係についての体験授業
■ビデオクリップ
医療における人間関係
医学部での対人関係訓練
患者取り違え調査(文部省2000)
７９大学病院の医師・看護婦
薬剤部長を対象に実施
・投薬時ミス
①６８％が患者取り違えの
一歩手前を体験
→ヒヤリハット
②１６％が患者取り違え
→アクシデント
・疑問のある処方への質問や説明を求めたのは３９％
（薬剤部長から医師に対し）
→「CRM」が成立していない
■ビデオクリップ
医療ミスとリスク管理（日本ケース）
対策例
都立広尾病院
・処方時に２人で呼称確認
・カテーテル等の接続アダプタの色分け、
サイズ分け
→危機管理の発想を導入
→リスクマネジャーポストを設立
病院でのコンピュータ利用の原点
■ビデオクリップ
医療ミス予防システム（アメリカケース）
退役軍人局病院（ワシントンD.C.)ケース
病室でラップトップPCを使う
投薬ミスの防止
→多種多様でミスを誘う
患者データをバーコードで管理
→腕バーコード使用
投薬作業や施術の複雑化
パソコンでサポートし
医療事故の防止を試みる